Get Covered: Understanding your employer-sponsored health plan (Chinese)

雇主贊助的員工健保計劃

選錯保險計劃可能會因而無法獲得合適的受保範圍,也會大幅增加自費額,所以能夠瞭解如何做出最佳選擇是非常重要的。這本刊物將詳盡解説由僱主贊助的健康保險如何起到作用,如何進行選擇過程,同時瞭解如何加入健保及怎樣維持保險項目等要點。

Choosing the wrong health insurance plan can result in inadequate coverage and higher out-of-pocket costs, so it’s important to understand how to make the best choice. This publication explains how employer-sponsored health insurance works, how to approach the selection process, and what to know about enrolling and maintaining coverage.

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由你的雇主或是你配偶的雇主所提供的健保——稱為“團體健保計劃”——它比個 人健保計劃較為有利,不但是因為保費較低,而且是由雇主來提供部份或全部 的保費。雖然你的雇主一般只為員工提供幾種健保計劃,你還是得面對一個重 大決定:到底哪種健保對你個人或家庭最為合適?選錯保險計劃可能會限制你 的受保範圍,也會大幅增加你的自費額。

這本刊物將詳盡解説由雇主贊助的健康保險如何運作,你應該如何選擇並瞭解 如何加入健保及怎樣維持保險項目等。

雇主如何贊助員工健保計劃

許多雇主提供員工健保,將其當作一項公 司福利。通常雇主會將健保費用和員工共 同分擔——至於雇主支付多少健保費,則 是每家公司各有不同。而員工所分擔的部 份健保費將從他們尚未被扣繳税金的薪資 中預先扣除。用稅前薪資所得支付你應分 擔的健保費用,是一項額外的稅務減免利 益(因為你不需要為這筆健保費付稅)。

通常員工健保不但有幾種計劃可供選擇, 保險項目也包括各類層級。員工如果加付 些費用,便可為家人買健保福利。

根據Affordable Care Act (可負擔健保法 案,又稱作歐記健保), 雇主如僱用50位以上 全職員工,則必需為每週至少工作30小時的 員工提供可負擔健保福利。

各種健保計劃類型

事先能夠明瞭各類健保計劃是十分重要 的,因為如此一來你就能依照自己真正所 需去選擇合適的健保了。

  • HMO: 這個健保組織是擁有醫療專業人 員和設施的協會,為受保人提供所有必要 的服務。有些HMO,例如Kaiser,擁有 自己的醫療設施並直接僱用醫療服務專業 人員;其他HMO則是由合約醫護人員與 醫院共同組合的一個健保網絡。 HMO通 常會要求你選擇一名主治醫生,如果需要 看專科醫生,則必須由主治醫生轉介給網 絡內的專科醫生。HMO與其他類型的計 劃相比,自費額方面(定額門診費、保費 分擔額和年度自付額)通常較低且更容易 事先預計費用,而你也不需要填寫醫保報 銷表格。除非有緊急情況需要急診,否則 HMO不涵蓋網絡外的服務。
  • PPO: 與HMO相比,這個比較受歡迎的 醫療服務組織具有較大彈性:那就是你無 需選擇主治醫生,也無需事先獲得轉介, 可以直接去看服務網絡內之專科醫生。在 你需要選擇醫生時,可以選擇網絡以外的 醫務人員(雖然你必需提交醫保報銷表, 並且費率可能不如網絡內醫療服務提供者 所具備的優勢)。不過,PPO的保費要高 於HMO的同類保險,而且你使用網絡外 服務的自費額會比網絡內的要高。
  • EPO: 這個獨家醫療服務組織的健保計 劃有點類似PPO,你不需要經由轉介就可 以去見專科醫生。但是,EPO會要求你僅 選用他們網絡中的醫務提供者(幸而EPO 網絡範圍通常比HMO的網絡大)。除了雇主贊助的員工健保計劃 頁數 2 看急診以外,EPO不保任何網絡外之護 理。不過EPO的保費比較趨向低於PPO。
  • POS: 這個健保計劃 (Point-of-Service) 結合了HMO(投保人需要先選擇主治醫 生,得到醫生轉介後,才可以尋求專科 醫生)和PPO(可以彈性離開網絡,尋求 網絡外的醫療服務)的兩類健保要素。它 的保費往往略高於HMO,但低於PPO。 POS健保計劃的缺點是你必需預先支付網 絡外就醫服務費,然後再去申請退款。

高自付額的健保計劃

許多僱主提供一種高自付額的健保計劃 (HDHP)。HMO,PPO,EPO或POS都可能 含有這類高自付額的健保計劃。它們主要 的區別在於保費額(低得多)和自付額 (高得多,但有些常規預防護理體檢可能 是免費,即使你尚未達到你的自付額上 限)。而在達到自付額限度後,你只需支 付醫療服務費用的一部分(保費分擔額, 也稱coinsurnace)。在2020年,這類高自付 額健保計劃 (HDHP) 的年度最低自付額是 1,400美元(這就是該健保計劃成為“高自付 額”的標誌),而一個家庭投保HDHP的年 度最低自付額則為2,800美元。

高自付額健保計劃 (HDHP) 的2020年度最 高自付額(包括自付額、定額門診費和保 費分擔額,但不包括醫保月費)不得超過 6,900美元,而一個家庭投保HDHP的2020年 度最高自付額不得超過13,800美元。

提供高自付額健保計劃 (HDHP) 的僱主通 常也提供健保儲蓄賬戶 (HSA), 該健保儲 蓄是一種特別帳戶,允許你存放未扣稅的 錢而且其利息也無需繳稅。有的僱主還會 直接發放一些稅前款項到員工的健保儲蓄 HSA帳戶里。你可以用健保儲蓄HSA帳戶 里的錢繳付某些合格的醫療費用,如高自 付額健保 HDHP 里的年度自付額。

在2020年度,有高自付額健保計劃 (HDHP) 個人受保者,其健保儲蓄 (HSA) 的年度存 款上限為$3,550。一個家庭投保高自付額健 保計劃 (HDHP) 其健保儲蓄 (HSA) 的年度存款上限為$7,100。如果你年滿55歲,可以 在同年度增儲$1,000。

健保儲蓄 (HSA)是用稅前現金存儲(如果用 了稅後美元繳納儲金,那麼你可以在報稅 時申報減稅),如此也會降低你的年度稅 金。健保儲蓄 (HSA)還可以用來做投資,如 有獲利無需繳稅。同時只要這筆錢是用於 符合條件的醫療費用,你取用健保儲蓄里 的錢也將免稅(有關符合條件的醫療費用 明細表,請參閱IRS 502 刊物 [https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p502.pdf] 或從你的健保計劃中 查核該明細表。

你在健保儲蓄 (HSA) 里的儲金與在“彈性 支出帳戶”(FSA) 存入的資金的性質不同(請 參閱下文)。健保儲備蓄 (HSA) 未經動用的 儲金不會失效,可以無限期留在你的帳戶 里,並且可以跟隨你調動至新工作單位。

費用
  • 保險費 (Premium):購買保險所花的費用,通 常以每月收費額來顯示。
  • 定額門診費 (Copayment, copay):這是你在接 受醫療服務時必需繳付的固定金額(例如,見 主治醫生時所支付的定額門診費為10美元,或 見專科醫生時支付的定額門診費為35美元)。
  • 保費分擔額 (Coinsurnace):這是按保險總額百 分比計算你應負擔的費用 。
  • 自付額 (Deductible):在一個年度內你必需先 自付的費用,之後你的健保計劃才開始支付你 的醫療花費。
  • 自付最高限額 (Out-of-pocket maximum):這 是在保險計劃年度內你可能需要為醫療服務所 支付的最高金額(包括自付額、定額門診費和 保費分擔額,但不包保險費),之後你的健保 計劃才會支付100%承保額。
  • 請注意:不是所有計劃都包含這三種自付費用 類型(自付額、定額門診費和保費分擔額), 但任何計劃都會至少用到其中一兩種。

    員工的選擇

    雇主通常會提供各類計劃以配合員工的需 要。當你在挑選健保計劃時,請注意以下 幾點:

    • 健保計劃類型如果雇主所提供的健保 計劃包含不同的類型(請參閱前面講解的 各種類型),你應該先確定哪種類型最適 合你。例如,如果你希望能夠不經過主治 醫生的轉診而去看專科醫生,那麼PPO (以及某些EPO)將會是最佳選擇。如果 低費用是你優先考慮的,那麼HMO將是 你最好的選擇。要是你覺得能在健保網絡 外就醫至關重要,那麼你的選擇就將僅限 於PPO和POS健保計劃了。
    • 健保網絡內之醫療服務提供者如果你 希望繼續就醫你以前見過的醫生,你應該 先查查你的醫生是否在你選的健保計劃的 醫生名單里。由於健保計劃的醫生名單有 時更新緩慢,因此你也應直接詢問自己的 醫生和醫療服務提供者是否接受你要選的 健保計劃。如果這不是一個問題,就請查 核該健保網絡在本地是否有足夠的醫療服 務提供者和設施可供你選擇。(即使你的 計劃允許)使用網絡內的醫療服務比使用 網絡外的要便宜許多。要是你經常外出至 某些地方,應先確認在那些地區有提供你 健保網絡內之醫療服務。
    • 費用你的健保花費包括你應分攤的 保險費(一般從你的工資中扣繳)加上你 的自付費用(定額診療費,保費分擔額, 以及自付額)。而每個健保計劃還會將你 的年度自付費用設置上限。一般來說,保 費越高,自付費用就越低,反之亦然。通 常,對於很健康並不需要什麼醫療服務, 只需預防護理的員工而言,選擇低保費的 計劃對自身財務而言較有意義。而員工 (或同時投保的家屬)如果經常需要看醫 生或需要緊急醫療、罹患慢性病、日後將 生育、或者會動手術以及有其他頻繁及重 大醫療需求者,應該支付較高的保費,才 能換取較為有利的低自付額健保計劃。而 在此過程的最後一步,就是比較各種健保 計劃的費用總額,把應分攤的保險費(如 果有的話)加上該計劃的年度自付最高限 額,去算一算你最後有多少可能需要自掏 腰包付出的費用。

    除了比較自己雇主所提供的健保選項之 外,如果你已婚並且配偶的雇主也為家人 提供健保計劃,則可將你的選項與他或她 的雇主所提供的選項做一比較。而最好的 選擇可能是每個人經由自己雇主提供的計 劃獲得保險,特別是如果其中一個人身體 健康而另一個人健康不佳(因而導致不同 的保險需求)。但是,如果全家一起採用 其中一個計劃,也可能會有好處,例如保 費可能較低,其中一位雇主所提供的計劃 可能更具吸引力,或者可能避免受到兩個 人單計自付額的限制。如果多成員家庭受 保於兩個不同的計劃,則需應付兩個健保 計劃的自付最高限額(在2020年度所有符合 可負擔健保法案的計劃,每份保單的個人 自付上限額為8,200美元,家庭自付最高限 額為16,400美元)。

    健保費用報銷 (HRA)

    通過建立健保費用報銷安排(HRA)(通常 又稱為“健保費用報銷”帳戶)雇主為雇員 提供一些免稅按月津貼,雇員可用這筆津貼支付某些符合條件的醫療開支。以往這 種健保費用報銷是與雇主健保計劃同時提 供的,而且只能用來償還員工自付部份的 醫療費用。但從2020年開始,新法規允許 雇主提供“個人自購健保計劃的報銷安排 (HRA)”並用此取代以往雇主須提供的團體 醫療保險。員工可用此津貼來購買個人保 險(不論購自“健保銷售市場”範圍以內或 以外)和支付合格的醫療花費。

    這新法規還允許提供團體健保的雇主也能 同時提供“健保費用報銷額外福利(excepted benefit HRA)”,即便是沒接受由雇主贊 助的團體健保的雇員也可以享有該額外福 利,並用此津貼(2020年最高額為$1,800)購 買短期健康保險,視力和牙科保險以及支 付其它合格的醫療服務費用,但該津貼不 能用於購買綜合健康保險。

    少於50個員工而又沒有團體醫療保險的雇主 可採用"合格小公司HRA"為員工提供HRA 津貼(在2020年,員工單人可得$5,250, 員工 及家人可得$10,600)。員工可以用此津貼買 個人健保,繳保費,支付門診費和自付額 等等合格的醫療費用。

    如需了解有關健保費用報銷安 排(HRA)的最新條例及詳情, 請上網至 Investopedia.com (https://www.investopedia.com/articles/personal-finance/112015/how-hras-work.asp),或上網至 HealthCare.gov (https://www.healthcare.gov/small-businesses/learn-more/hra-guide/ ),或上網 至 MarketWatch.com (https://www.marketwatch.com/story/the-way-your-company-can-offer-health-insurance-is-changing-in-a-fundamental-way-and-no-one-knows-about-it-2020-01-22)。如果你的 雇主提供健保費用報銷安排 (HRA),可以查看你計劃里相 關文件以便了解更多詳情。

    健保支出彈性帳戶(FSA)

    這種具有彈性的健保支出帳戶(FSA)屬於一 種特殊帳戶,讓參與雇主贊助的健保的員 工可以預留部份款項用於支付未來的健保 自付費用。在僱主每年健保註冊期間,你 可以決定在未來一年中每次從月薪中扣除 多少金額。而這筆錢會在扣稅款之前進入 你的FSA帳戶,你能省下多少稅款,則取決 於個人的納稅層級。你可以使用健保支出 彈性帳戶(FSA)儲金來支付門診費,健保自 付額,處方藥和其他符合條件的開支。

    2020年國稅局規定員工健保支出彈性帳戶 (FSA)供款上限為$ 2,750。但是,你的健保 計劃年度限額可能會低於這個數額。雇主 可以為你的健保支出彈性帳戶(FSA)贈款, 但這不是一項規定,許多雇主都沒做。

    你在健保支出彈性帳戶(FSA)所有預留的款 項(就是你事先“選定”為全年健保支出而預 留的金額),在健保計劃年度的第一天便可 開始使用於支付健保費用(即使你每月扣薪 金額尚未累計達到預先選定的數目)。有些僱主會提供一張FSA信貸卡用以支付健 保開銷。有些時候,你必需提交收據才能 報銷使用你預留在你的FSA帳戶里的款項。

    由於國稅局的“使用它-否則-失去它” 之規 定(use-it-or-lose-it),所以當你在選定健保 支出彈性帳戶(FSA)預留款時(那就是從 月薪中扣除的款項),應該盡可能準確估 算所需花費,這是非常重要的。有許多計 劃(如果不是大多數的話),在“計劃年 度”的第一天和最後一天之間未用到的健保 支出彈性帳戶(FSA)預留款將會被沒收。 (如有餘額,有的雇主可以選擇允許員工 結轉最多500美元至下一個年度的健保計 劃,在計劃年度結束後的兩個月又15天的寬 限期內支付合格費用。)

    除非有符合條件的事情發生(例如你轉換 工作或婚姻狀況有變化)而且你雇主提供 的健保計劃也許可,否則在計劃年度內不 得更改你所選定的健保支出彈性帳戶預留 金額。

    國稅局網站對健保支出彈性帳戶(FSA)和其 他省稅健保計劃有進一步的說明,請上網 至 (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p969.pdf)。

    健保註冊

    在大多數情況下,你可以在一開始工作時 或完成試用期後就加入雇主的健保計劃。 一旦註冊,除非你有“符合條件的事情發 生”,你就只能在雇主每年的公開註冊期間 (通常是在秋季內的幾週)做任何更改 (調換健保計劃、增加或刪除選項、添加 或移除受撫養人等)。

    有些人生大事讓你有資格在公開註冊期限 外更改福利選擇。這些包括:出生或領 養;你或配偶的工作及福利發生變化;受 撫養人或配偶過世;結婚、離婚或分居。 通常,你必需在事件發生後30天之內通知雇 主。

    如果你失去健保

    如果你失業或每週工作時數低於最低承保 範圍,聯邦的“綜合匯集預算調解法案” (COBRA)允許你自行支付全額保費,繼 續由雇主贊助的計劃提供你健康保險。雖 然在某些有限的特殊情況下,你也許可以 有長達36個月的使用資格,但COBRA的保 障期限通常最多是18個月。

    儘管你的自付COBRA健保費用將遠遠超過 以前有雇主補貼時的保費,但它仍可能低 於自己去買個人健保計劃的保費。但是, 你也應該考慮有無其他選項。

    如果你已婚,並且配偶有雇主贊助的健康 保險,那麼你應該確定自己是否可以選擇 加入到他或她的計劃中,這可能比COBRA 便宜。

    另一種選擇是通過“健康保險市場”購買保 險。平時只要你擁有可以負擔得起且符合 最低受保標準(大部分都合標)基於工作 的保險,再藉由保險市場購買健保也沒有 什麼真正得利之處。但是,一旦雇主贊助 的保險範圍終止,你要是通過健保市場購 買保險,將會獲得高抵稅額或補貼資格。

    在任何符合條件的事情發生之後,通常 會有一個健保特殊註冊期(通常為30或60 天),在此期間,你可以在註冊開放期之 外加入計劃。如果你錯過了健保特殊註冊 期,就必須等到下一個註冊開放期了。

    健保投訴

    如果你對雇主贊助的健康保險有任何投 訴,請以書面形式將投訴提交給健保公司 的客服部門。你也可以將其提交給自己本 州的健康保險監管機構。這有可能是州 府保險部(請瀏覽網址 https://www.naic.org/documents/members_membershiplist.pdf), 以及 醫療管理部,如果你所在的州有其中一個 或類似的機構。如果你認為雇主也應該注 意到該投訴,請聯絡你公司的人力資源及 福利代表。

    相關資源

Published / Reviewed Date

Published: February 13, 2020

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本指南由消費者行動的保險教育項目製作。

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